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 美國生殖醫學會胚胎植入指引
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台大醫院 潘松坡醫師 |
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本文出自台灣生殖醫學會會訊
摘要
好的證據(Grade A)
● 建議經腹部超音波導引胚胎植入，可提高臨床懷孕率和活產率。
● 推薦使用軟式胚胎植入導管，可提高IVF 懷孕率。
● 不推薦在胚胎植入後臥床休息。
相當證據(Grade B)
● 在胚胎植入前後時間進行針灸不能提高IVF 的活產率。
● 由於缺乏足夠證據，無法下結論建議或反對以經皮電氣穴位刺激(transcutaneous
electrical acupointstimulation, TEAS) 來改善IVF 胚胎植入的結果。
�隉� 缺乏足夠證據支持使用預防性抗生素對胚胎植入有幫助，故不建議常規使用預防性
抗生素。
● 在胚胎植入過程中佩戴含粉末的手套對懷孕率沒有不利影響，不建議胚胎植入時使
用特定類型的手套。
�隉� 在胚胎植入時清除子宮頸粘液可以改善活產率。
● 在胚胎植入時導管的施放會影響著床率和懷孕率。
● 導管尖端放置在子宮腔的上部或中部區域，胚胎排出處距離子宮底大於1cm 可增加
懷孕率。
�隉� 有明確的證據建議胚胎植入後立即移除胚胎植入導管。
● 胚胎植入導管上有黏液，不會降低臨床懷孕率或活產率。
�隉� 滯留在導管內的胚胎立即再植入並不影響著床率、臨床懷孕率、或自發流產率。
證據不足(Grade C)
�隉� 沒有足夠的證據推薦或反對使用止痛劑以提高IVF 胚胎植入的結果。
�隉� 沒有足夠的證據表明，胚胎移植期間的麻醉可以提高懷孕率。鑑於沒有明顯的益
處，並且麻醉有相關的固有風險，不建議常規以麻醉改善IVF 胚胎植入結果。
�隉� 沒有足夠的證據推薦或反對按摩治療以提高IVF 胚胎植入結果。
�隉� 沒有足夠的證據推薦或反對全系統傳統中醫療法，以提高IVF 胚胎植入的結果。
● 雖然針對預期困難的胚胎植入案例選擇性使用超音波是取代常規使用超音波的另一
種做法，但是沒有足夠的證據來推薦或反對這種作法。
�隉� 有關胚胎植入時如何放置導管的具體建議證據不足。
● 沒有足夠的證據可以斷定，胚胎植入導管取出時若有血液存在，會降低著床率或懷
孕率。
● 沒有足夠的證據推薦胚胎植入時導管的任何特定注射速度。
以下針對有好的證據和相當證據之做法做更詳細之說明：
在胚胎植入時使用無菌無乳膠手套會影響懷孕和活產率嗎？
毫無疑問地，不論含有粉末或不含粉末的手套，若與胚胎直接接觸，對胚胎都是有毒的。只有一個隨機對照研究探討胚胎植入時使用的手套類型對妊娠率的影響。使用含粉末手套組的臨床懷孕率為37.6%，不含粉末的手套組為37.4%，沒有顯著的差異。研究結果顯示只要避免直接接觸，粉末手套也可以安全地用於胚胎植入。但無有關活產率的研究。
在胚胎植入過程中常規使用腹部超音波導引是否會改善懷孕和活產率？
我們期望胚胎植入時使用腹部超音波做導引，比盲目地可以減少導管對子宮內膜創傷的可能性。有12 個研究比較新鮮胚胎植入時是否使用超音波，發現經腹部超音波導引改善了著床率、懷孕率、臨床懷孕率(Clinical pregnancy rate) 、繼續懷孕率(Ongoing pregnancy rate) 或活產率。最近的考科藍(Cochrane) 文獻回顧發現，超音波導引的胚胎植入，與臨床靠觸覺判斷( 不使用超音波) 相比，有較好的臨床懷孕率、活產率、繼續懷孕率。另外，使用超音波可能會增加曾有IVF 失敗經驗女性的著床率和懷孕率。也有研究顯示，在冷凍胚胎解凍植入和捐卵者的胚胎植入療程使用超音波導引會有較好的結果。但是也有一些研究有不同的意見。一項 374 例的隨機對照試驗(RCT) 發現：超音波導引和不使用超音波之間的懷孕率相似。同樣的，另一50 個新鮮週期第3 天胚胎植入的隨機對照試驗也認為兩者之間沒有統計學顯著差異。此外，也有241 例世代研究(Cohort study) 認為在胚胎植入時有和沒有超音波導引的懷孕率是相同的。
胚胎植入的困難程度也是我們關心的主題。
一項隨機對照試驗表明，如果模擬植入是容易的，那麼使用超音波導引並不會有幫助。而另一個研究顯示，如果子宮腔長度在胚胎移植入之前已經有測量，那麼使用超音波導引並不會改善結果。一項世代研究說明，胚胎植入前的超音波有助於辨識潛在的困難植入病人。有兩個研究發現，在困難的胚胎植入情況下使用超音波導引是有幫助的。另有研究建議，確定導管放置靠觸覺判斷不如超音波可靠。
經陰道超音波導引也被拿來和經腹部相比較。一項研究發現，經陰道超音波由於不需要漲尿增加了患者的舒適程度，但增加了手術的時間。另一項隨機對照試驗比較腹超導引植入和以陰超測量子宮長度後再以計算距離的方式植入( 當下沒有超音波導引) 來比較，顯示懷孕率沒有差異。
清除子宮頸內管中黏液能改善懷孕和活產率嗎？
一些研究已經顯示，植入時子宮頸黏液沾染在導管尖端會干擾胚胎的通過，也可能黏回打出去的胚胎，或是被子宮頸菌落污染了子宮腔內環境。不過清除子宮頸黏液也可能刺激子宮收縮或子宮頸出血，對懷孕結果產生負面影響。一項隨機對照試驗和前瞻性世代研究證明，使用無菌棉球移除或用導管抽取子宮頸內管黏液可以改善臨床結果。但考科藍系統文獻回顧無法對這個主題做出明確的結論。來自唯一設計良好的隨機對照試驗(530 例) 和另一前瞻性對照世代研究(286 例) 顯示臨床懷孕率和活產率會有顯著改善。
用於胚胎植入的導管類型是否會影響懷孕和活產率？
評估胚胎植入導管類型和IVF 結果的資料幾乎跨越三十年。軟式導管和硬式導管的不同定義也使分析複雜化；目前的分析是把具有軟的內導管分類為軟式導管，其餘分類為硬式導管。然而，硬式導管的數據大多數是在西元2000 年或更早以前蒐集的，現今硬式導管不再是胚胎植入的第一選擇，已被軟式導管所取代。兩項隨機對照試驗和兩項世代研究傾向軟式導管比硬式導管更可以改善IVF 懷孕率。將兩個比較當前定義的軟式和硬式導管的隨機對照試驗，使用隨機效應模型進行整合分析。結果顯示，胚胎植入使用軟式導管的懷孕率更高。沒有任對照試驗的研究認為硬式優於軟式導管。不過，有一個世代研究認為在困難的胚胎植入使用軟式導管並無好處。總言之，數據不支持常規的胚胎植入使用硬式導管。當比較不同類型的軟式導管時，文獻顯示IVF 結果( 臨床懷孕率/ 懷孕率/
著床率) 沒有差異。因此，可依個人喜好和價格來選擇。
在胚胎植入時定位導管是否影響IVF 胚胎著床率、懷孕率和活產率？
在胚胎植入技術方面，廣泛接受的做法是避免接觸子宮底，這是成功植入最重要的因素之一。然而，胚胎放置在子宮腔內的最理想位置仍然需有解答，四個隨機對照試驗被設計來回答這個問題。一個隨機對照試驗檢查了距子宮底三個不同的放置位置(1.0、1.5 和2.0cm)。當放置在1.5cm 和2.0cm 時，與1.0cm 相比，統計學上有顯著較高的著床率；當放置在2.0cm 時，統計學上懷孕率顯著高於1.0cm。當放置在<1.0cm 和1.0-1.5cm 之間進行比較時，一項隨機對照研究顯示在離子宮底較遠的位置會有更好的懷孕率和著床率。另外兩個隨機對照研究卻發現著床率和懷孕率沒有差異，但其放置位置略有不
同，一項研究將子宮腔分為上半部和下半部，另一項研究則是比較了距離子宮底2.0cm 與子宮腔中點。大多數研究認為胚胎置於子宮腔的上部或中部區域( 距離子宮底至少1.0cm) 時，懷孕率最高。最後，外導管的放置也可能影響懷孕率。在408 例的世代研究中，外導管伸入不超過子宮頸內口的整體懷孕率明顯較通過子宮頸內口好。
抽回導管之前的時間間隔是否影響IVF 的懷孕率和活產率？
一旦胚胎從導管排出，醫師可以選擇立即撤回導管或先暫停動作晚點再取出。一項對100 例患者的隨機對照研究指出將導管立即退出與延遲30 秒再取出進行比較，發現懷孕率沒有差異。另一項218例患者的研究指出立即將導管退出和延遲60 秒再取出導管做比較，也發現在懷孕率上沒有差異。
抽回導管上黏液的存在與懷孕率和活產率有關嗎？
胚胎植入是將導管滑順且無損傷的通過子宮頸內管和子宮下段。胚胎植入後導管上是否有黏液存在？對IVF 成功率會不會有不利影響？已經引起廣泛辯論。
七個世代研究顯示，導管內或其上黏液的存在並不會影響臨床懷孕率或活產率。僅有一個研究認
為在取出導管後存在黏液污染的話會有不好的結果。
導管上血液的存在對臨床懷孕率或活產率是否會造成差異？
大家對胚胎植入技術和是否有血液沾染的興趣，會去關注植入後抽回的胚胎導管上有血液存在之可能影響。許多世代研究都是在10 至15 年前進行的。一項小型隨機對照試驗報告導管上存在血液或粘液對臨床懷孕率和著床率沒有影響。一項大型世代研究也表明，在導管尖端不管是無污染、僅沾染黏液、僅沾染血液、沾染黏液和血液或沾染較多黏液和血液是沒有差異的。另一項系統整合分析和六項世代研究也是一致這樣認為。但其他八項世代研究與上述結論呈現相反的結果。一項世代研究(640 週期) 顯示，當植入後導管上若沒有血液存在，其臨床懷孕率顯著提高。而另一只植入品質好的第五天胚胎之研究(584 週期)，結果顯示導管上的血液對於著床率和臨床懷孕率是不利的。有一種說法是，當導管尖端被黏液或血液沾染時，胚胎更有可能停留在導管中未被推出，但這並沒有與較差的結果相關聯。
滯留在導管內的胚胎立即再把它們植入是否會影響著床率、臨床懷孕率、或自發流產率？
植入後發現仍有胚胎滯留在導管的情況是罕見的( 發生率<3%)，但的確令人擔憂。除一項報告外，大多數的研究顯示，滯留在導管內的胚胎再立即植入，其臨床懷孕率和自發流產率在統計學上不變。
臥床休息或行走是否影響IVF 懷孕率和活產率？
在IVF 早期的時代，植入胚胎後患者會保持較長仰臥的時間，希望避免子宮收縮，而將胚胎從子宮排出。曾有聽聞過臥床休息至24 小時，甚至有些長達2 週。在一項系統文獻回顧，納入的14 項研究沒有一項顯示任何時間的臥床休息是有益的。一個隨機對照試驗隨機分配120 位患者，分為臥床休息15 分鐘或立即活動兩組，並以超音波檢查子宮腔內氣泡的結果，顯示兩組之間沒有差異。另一個研究顯示，患者在胚胎植入後立即站立，在站立之前和之後氣泡的位置也是相似的。另一個設計良好之隨機對照試驗則與上述結論不同，它將240 名首次接受IVF 的患者隨機分為臥床休息10 分鐘和立即活動兩組，結果顯示，立即活動組的活產率反而較高。
結論
下列做法有文獻佐證可以增加懷孕率
● 在胚胎植入時使用腹部超音波導引
● 移除子宮頸黏液
● 使用軟式的植入導管
● 將胚胎放置在子宮腔上部或中部距離子宮底至少1 公分的位置
● 胚胎植入後可以立即活動
以下做法被認為對胚胎植入沒有幫助
● 針灸
● 止痛藥、按摩、麻醉、全系統傳統中醫
● 預防性抗生素
● 將胚胎推出到子宮腔後把導管在原地停留一段時間 |
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