以下摘錄自台灣生殖醫學會會訊

關於卵巢反應低下患者誘導排卵指引，主要由歐洲 12 國各大中心經過歐洲生殖醫學會既定流程建立。基本上治療指引是提供建議讓大家有標準可循，並非唯一的做法。預計在 2019 年 9 月完成最後確認並且正式會在 10 月 31 到 11 月 1 號巴賽隆納會議後公佈。照過去的定義，卵巢功能不好 的患者總是臨床醫師在治療上的夢靨。但根據新近關於卵巢反應不佳的族群分類方式，似乎治療上較為棘手的是『已知各項指標顯示卵巢功能不佳的高齡族群』，其餘情況的反應低下患者似乎還有許多治療空間。治療指引建立小組會議共識中提及希望建議大家思考的觀點從治療 POR 的患者轉為思考如何治療
以下分別針對：
一 . 年齡對應的卵子質量好壞 (Mechanisms of reproductive ageing numbers and quality)
二 . 卵巢反應低下族群之預後 (Low ovarian response: the prognosis)
三 . 如何預期卵巢反應可能低下 (Low ovarian response: the prediction)，以及
四 . 相對應的治療 (Low ovarian response: the treatment)，根據文獻提出看法與建議。
已知年齡上升，卵子數會下降，且其染色體異常的比例亦上升許多。所以年齡上升會伴隨卵子數量與品質下降。而根據文獻顯示，接受拮抗劑療程在一年內懷孕的機率，無論在 AMH 高低任何組別隨著年齡上升其懷孕率都是下降的。如果單獨看 AMH3 數值高低與年齡兩個參數的影響。可以看到 AMH3 以上對於懷孕率的影響就不顯著，但年齡影響較大。所以治療指引小組的第一個結論是：卵子數較少不見得代表卵子品質較差。

2011 年 Broer 發表在 Human reproduction update 的 systemic review 中其實也已經探討過所謂的 poor responder 之中，年齡較大的族群明顯有較低的懷孕率。至於年紀較輕且無明顯預期因素會反應不佳的族群似乎後續相對會有比較高的懷孕機會。2019 年OPTIMIST trial 根據POSEIDON concept 將第一次取卵反應不好的 552 位患者根據其年齡，AMH 高低以及用藥後的反應分組，後續追蹤 18 個月觀察其累計懷孕率的差異。可以發現：其中以『年齡高且預測卵巢功能不佳的組別』累積懷孕率會最不好。即便如此，此一族群的累計懷孕率似乎在該研究中仍可達 4 成左右。據上研究，治療指引小組的第二個結論為：The low responder is not always poor。也就是在反應不好的患者中，其中也許仍有極大比例有機會能有合理的反應。

至於卵巢反應不佳的預測指標，一般來說仍以年齡，基礎 FSH 數值，AMH 高低以及
基礎濾泡數 AFC(Antral follicle count) 為依據。就輔助治療而言，傳統希望透過療程的變化增加取得更多卵子的機會抑或是改進其
品質。但在同一天另場講演中也已經提到無論是多補充 LH，雄性素，生長激素或是阿斯
匹靈，對於卵巢反應不良的族群不見得都會有幫助。
接下來治療指引小組的討論著重在回答幾個問題：1. 拮抗劑療程與長療程的差異
2. 微刺激療程的角色 3. 提高 GnRH 的劑量是否有差異以及 4.Modified natural cycle 的
角色。
1. 反應不良的族群選擇 GnRH agonist or antagonist protocol 可能在反應上無太大差別，
不過拮抗劑療程因為用藥時間較短，使得這類可能需要一再進入取卵療程的患者可以
在有限時間內增加可進入療程的次數。而長療程每次可以取得的卵子數在統計上也有
其意義，所以若據此選擇使用長療程也是合理的選擇。而根據另一篇 Meta-analysis
可看到長療程與拮抗劑療程在已知可能反應不良族群，其累計懷孕率相近。
2. 關於所謂 Mild stimulation 比較 clomiphene citrate 和 higher FSH dose short protocol
的只有一篇 2012 年的 RCT trail，結果顯示活產率相近。因此若針對此類卵巢反應
不良族群考量節省治療費用，是可以選擇的方式。如果是單獨使用 FSH 和使用 FSH
合併 clomiphene 或是 letrozole 的比較，兩篇可搜尋的文獻統計顯示是沒有差異的。
3. 給反應不佳族群每天的 FSH 劑量建議可以自 150-225 IU 開始，若考慮較高劑量至
300 IU 每天也可考慮，但是高於每天 300 IU 因無顯著好處所以並不建議。根據 2018
Lensen 在 Cochrane Review 的資料針對卵巢反應不佳族群每日打針劑量 300/450IU
的組別與 150IU 的組別比較，平均僅能增加約 0.5 顆卵。這樣所能增加的效益，與
施打高劑量可能的經濟與生理上負擔就值得再三考慮。至於另一類的 Mild stimulation
也就是所謂 natural cycle or midified natural cycle 則因為沒有較好文獻佐證，基本上
在治療指引上不是建議的做法。
所以以上治療指引小組第三個結論：建議每天 FSH 劑量可自 150/225IU 開始給予，
300IU 若有好處也可考慮，但強烈不建議使用高於每日 300 IU 的 FSH 劑量，因無明顯
好處。
真正的卵巢反應不良，除了高齡以及已經確定的卵巢功能相關指數不好是有意義的
之外，其餘相對年輕或是不在預期中的治療反應不佳也許仍有機會有較佳的懷孕率。取卵
數少也許可以透過調整排卵針劑量得到改變，但高於每天 300 IU 則不建議。最後仍要
強調 : 卵子數量少不見得品質不良。
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