奇美醫院 婦產部 蕭存雯醫師 蔡永杰醫師
子宮腺肌症對女性不孕、孕產程之併發症及新生兒預後之相關性，至今仍不斷被探討，這之間的因果關係，需要追本溯源，去瞭解子宮內膜異位症的發生機制及病生理學。近年，Bazot 等學者依影像學將子宮肌腺症發生的型態分類成（1）Internal adenomyosis（2）External Adenomyosis （3）Adenomyomas及Diffuse type。而目前看來似乎以Internal adenomyosis與孕產程併發症較相關，因此本文將著眼於此。
首先要了解子宮肌腺症對懷孕及新生兒的影響得先從子宮的構造談起。胚胎學來說，子宮的結構由Archimetra和Neometra組成，其中Archimetra源自於paramesonephric duct(Fig.1)。Archimetra由內到外分層為epithelial endometrium、endometrial stroma、subvascular layer，在月經週期中有週期性hormone receptor的表現。而Neometra則是包括vascular stratum和supravascular stratum兩層，而這兩層的細胞在整個月經週期中則是持續有high receptor expression。平常我們所稱子宮的junctional zone其實指的就是archimyometrium 也就是Archimetra 的subvascular layer。
Fig. 1 子宮之結構
胚胎發育的過程中，兩側由Mullerian duct來的Archimetra匯合交織，肌肉纖維在子宮底交叉後再延生到另一側的輸卵管，而在子宮底則是形成所謂的「fundo-cornual raphe」也就是宮底最厚實的哪一部分。有一派的學說認為子宮肌腺症其實是一個子宮受傷和修復的過程{tissue injury and repair (TIAR)}，我們知道，子宮的archimyometrium會有規律的收縮，進而讓子宮內膜產生週期性波動(peristalsis)，但子宮外側Neometra的肌肉層則不會。子宮肌腺症患者，子宮的archimyometrium會發生過度波動(hyperperistalsis)或不協調波動(dysperistalsis)，進而造成archimyometrium 和Neometra中間撕裂，而讓子宮內膜從這個撕裂傷增生進來。這種現象尤其在fundo-cornual raphe最明顯，因為這裡的收縮力最大，造成的撕裂傷也最嚴重，這也在臨床上子宮肌腺症為何以宮底最明顯的原因。
而子宮肌腺症之所以會造成孕產程併發症增加的原因，則在於子宮肌腺症形成的過程中可能造成子宮的junctional zone受傷，進而有defective placentation(缺陷性的胎盤生成)，接著胎盤血流灌注不足與植入性胎盤就會跟著而來。補充說明一下所謂的tissue injury and repair (TIAR)，子宮的junctional zone因撕裂而受造成IL-1上升、進而導致COX-2的表現進一使Prostaglandin的分泌增加、P450 Aromatase上升讓E2濃度增加造成Hyperestrogenism的環境，刺激更活躍的子宮內膜波動，引發junctional zone 受損的惡性循環，而這個自體微創傷(microtrauma)會持續局部刺激讓子宮受傷和修復的過程不斷重複的發生
瞭解了上述的原理後就不難知道為何子宮肌腺症會對女性的生殖結果帶來不良的影響。這其中已發表的文章不勝枚舉，在此僅就2021年發表在RBMO針對子宮肌腺症與孕產程併發症之間相關性的大型系統性回顧研究做報告。本文指出，子宮肌腺症患者進行不孕症治療之懷孕率較低；具有較高的Miscarriage rate；較差的Live birth rate（無顯著差異）；較易發生Preterm delivery、Preeclampsia、胎位不正、Cesarean section、Postpartum hemorrhage、Low birth weight (< 2500 g)；至於IUFD及APGAR score at 5 min < 7在子宮肌腺症患者與對照組相比則沒有顯著差異。2020來自日本的研究則發現子宮肌腺症與早產的發生關係又以Diffuse type的肌腺症影響更為顯著。為什麼會IUGR呢?除了前述的defective deep placentation造成胎盤血流灌注不足外，子宮肌腺症也可能分掉一部分原本要供給胎盤的血液。而至於早產的原因，則可能是因為子宮肌腺症原本就會造成子宮局部的發炎，子宮肌腺症也會使得前列腺素分泌增加導致子宮提前收縮進而早產；子宮肌腺症也會使得子宮內壓力上升導致子宮頸變薄進而早產。
子宮肌腺症患者可藉由藥物或手術接受治療。藥物治療可有效改善大部分子宮肌腺症，研究顯示施打GnRHa可有效降低動情素濃度，抑制異常血管新生和降低發炎反應，並使內膜異位組織發生細胞自我凋零，進而使子宮肌腺體積變小。而對藥物反應不良之子宮肌腺症患者，可考慮接受肌腺瘤切除手術進行減積，有效改善懷孕，然而，開刀的後遺症不少，有一定比例的在孕程中會有子宮破裂之風險，開刀也無法減少孕產程併發症的發生率。
總而言之，子宮肌腺症造成子宮的junctional zone受傷，使得胎盤的生成有缺陷進而引起懷孕過程中種種併發症的發生，子宮肌腺症患者從孕前到孕產程之照護，以及後續的新生兒預後都需要完整且全面的評估與說明。
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