引        言

自1978年在英國成功誕生全球第一例試管嬰兒寶寶以來，此項治療在臨床上的應用已越來越普遍，隨著醫學的進步，臨床做法與人工生殖科技不斷地推陳出新，希望儘可能提高成功率。除此之外，另有一些簡單的步驟也被認為可能有助於提升試管嬰兒的臨床結果，'胚胎植入後臥床休息'便是其一。

至今仍無任何科學證據顯示胚胎植入後臥床休息是有利的，但大多數的生殖中心會常規建議試管嬰兒患者在胚胎植入後臥床休息一段長短不等的時間。的確，這樣的做法使人相信胚胎植入後限制身體活動有助於胚胎的著床，但據先前的研究(Bar-Hava, 2005)顯示也可能因此提高患者的壓力程度。過去與此相關的研究極有限，大多的結果是臥不臥床似乎對臨床結果並無顯著的差異，事實上，有些研究顯示由於一般子宮解剖位置的關係，臥床休息反而潛在不利的影響。有一項研究(Rezabek, 2001)在進行中發現臥床休息之臨床結果不佳，基於倫理考量而不得不提早喊卡，雖未進一步探討並得著臥床有不利影響的結論，但足以顯示胚胎植入後沒有臥床並不會比較差。

過去類似的研究都是以使用自身卵子進行試管嬰兒療程的患者為對象，且由多位不同的臨床醫師執行胚胎的植入，並未追蹤其後續的活產率。而'卵子品質'眾所皆知是決定治療結果最重要的因素，因此本研究為避免前兩者所造成的偏差，納入的研究對象僅限於使用捐贈卵子進行試管嬰兒治療的患者，且由同一位資深的臨床醫師執行胚胎的植入，並追蹤其結果至是否活產，探討在胚胎植入後立即下床走動是否有助於提升試管嬰兒治療結果。

研究方法

該研究是於2011年5月至2011年11月在西班牙瓦倫西亞(Valencia)一間私人的不孕症中心所進行的一項前瞻性隨機對照臨床試驗，共納入326位25-49歲第一次使用捐贈卵子進行試管嬰兒療程之不孕婦女，其中86位因有以下情況而剔除，包括有子宮肌瘤、曾重覆流產兩次以上、單側或雙側輸卵管積水、BMI>28kg/m2、欲植入單一胚胎、重度精蟲不良、不想加入該研究等，最終共240位進入研究，並隨機分配為研究組或對照組，前者在胚胎植入後隨即下床走動(NR組)，後者於術後臥床休息10分鐘(R組)，兩組以1:1各分配為120人。

胚胎植入前內膜的準備：以補充荷爾蒙的方式進行，對於仍具卵巢功能者，於植入前一個月經週期的黃體中期注射一劑depot GnRH-a (Decapeptyl, 3.75毫克)，不具卵巢功能者則不施打。之後，在植入週期月經來3天內開始服用雌激素(Progynova)，劑量以每天6毫克開始服用，並於5-15天內以超音波觀察內膜情形，直到厚度至少達7公釐並呈現三層波浪狀。

捐卵者之誘導排卵：捐卵者為BMI<25 kg/m2之18-30歲女性，經過身心狀況的評估，無疾病史、無性傳染病、無家族遺傳或染色體疾病史、染色體正常者。排卵誘導是以長療程方式進行，即在打刺激排卵針劑之前一週期開始皮下注射GnRH-a，待刺激週期時，依其年齡、BMI、先前誘導的反應等決定FSH/LH劑量並開始注射，每2-3天視其反應並佐以抽血及超音波檢查調整劑量，待主要濾泡長大到18公釐，再給予皮下注射r-hCG(Ovidrel)，36小時後進行取卵。　　

胚胎植入後黃體素的補充：卵子受贈者於取卵隔天開始使用黃體素陰道塞劑(Progeffik)，每天800毫克，並於取卵後3天植入兩顆品質良好的胚胎或於取卵5或6天後植入兩顆囊胚期胚胎。以Wallace植入管佐以腹部超音波進行植入，植入後並依植入時難易程度，分為容易、中等、困難等三級，所有參與者在植入後，沒有人有出血的現象，其中有8人在植入管上有發現微量血絲，無人在植入後會感覺腹部疼痛或不適。術後繼續使用雌激素和黃體素至驗孕，植入後14天抽血驗b-hCG。懷孕後，繼續追蹤其懷孕、生產、寶寶的狀況等資料。

研究結果

研究結果顯示：兩組不論在卵子受贈者或捐贈者的基本特性上皆無顯著差異，包括年齡、BMI、精液分析、用藥劑量、荷爾蒙數值、取卵數、受精率、冷凍胚胎數、好胚胎率、內膜厚度、植入狀況等。但在臨床結果方面(如表)，大多項目以NR組為佳，尤以臨床流產率(NR vs. R：11.1% vs. 24.1%)、活產率(NR vs. R：56.7% vs. 41.7%)達統計上意義。另外，新生兒出生體重、身高、Apgar score等兩組均相近。


                                      NR組                             R組
                              (立即下床走動)               (臥床休息10鐘)                          P值
                                     n=120                           n=120 

b-hCG陽性率#         75.0%(90/120)                69.2%(83/120)                          0.32
著床率                          45.8%                            41.7%                               0.35
總流產率                 18.3%(22/120)                27.5%(33/120)                          0.09
生化流產率              13.3%(12/90)                  12.0%(10/83)                           0.80
臨床流產率              11.1%(10/90)                  24.1%(20/83)                           0.04*
子宮外孕數                   0 3                                 0.21
活產率                    56.7%(68/120)                41.7%(50/120)                          0.02*
單胞胎懷孕率           43.3%(39/90)                  33.7%(28/83)                           0.20
雙胞胎懷孕率           32.2%(29/90)                  26.5%(22/83)                           0.41
總活產胎兒數                  97                                72 
                                 

    #: >10 IU/L
    *: P值<0.05即達統計上意義，表示兩組有顯著差異

 

討        論      
       
如上所述，臨床結果幾乎以NR組為佳，尤其是活產率和臨床流產率兩項，NR組明顯高於R組，大致與先前研究(Purcell, 2007; Sharif, 1998)結果相呼應。過去為何認為胚胎植入後要臥床?部份原因是認為身體的姿勢和重力因素可能會影響胚胎在子宮腔內的位置，針對這樣的想法，過去有研究(Waterstone, 1988)推翻植入後平躺的合理性，認為站立時，子宮的位置較平躺時更趨於水平，因此，當一位患者子宮前傾又未漲尿時，平躺就不合宜了。另外，若擔心重力效應會導致胚胎掉落，亦有研究(Botta, 1997; Woolcott, 1998)否定此方面的疑慮。

另外，心理因素也是影響試管嬰兒成功率的重要因子，有研究(Schetter, 201)顯示樂觀、自信的婦女焦慮感較低，情緒也較正向，更容易受孕且有較佳的懷孕結果。本研究作者相信鼓勵患者在胚胎植入後儘早恢復日常生活，將有助於克服焦慮和自我放鬆，這也可能是NR組後續臨床結果較佳的原因之一。另外，亦有研究(Gallinelli, 2001)顯示長期承受壓力與焦慮可能會導致週邊血液中活化性T細胞數目增加的免疫反應， 進而降低試管嬰兒胚胎著床率。一篇近期的文獻回顧(Kücük, 2013)也顯示胚胎植入後臥床或限制身體活動不僅沒有好處，甚至可能不利於試管嬰兒的成功率。

結        論

到底胚胎植入後要不要臥床?要了解其背後解剖、生理與心理相關的原因為何?仍需進一步大型的研究加以探討，但根據本研究的結果，作者建議目前在臨床上的做法也許應該改變，過去的方式可能反而有不利的影響，因此，在施行試管嬰兒胚胎植入後鼓勵隨即下床活動，並儘早恢復日常生活，一方面可以減少因為限制活動所造成的壓力，另外也可紓解忙碌的生殖中心人員、時間與空間上的負荷。
       
(摘譯自Bed rest after embryo transfer negatively affects in vitro fertilization: a randomized controlled clinical trial, Fertility and Sterility 2013;100;729-35)