子宮內膜異症和不孕症

奇美醫院生殖醫學中心　蔡永杰主任

　　子宮內膜異位症指的就是子宮內膜長在子宮內膜以外的身體任何地方，是常見之婦科疾病之一。由於其罹患率在正常人約為5％而在不孕症的婦女中卻可高達20-50％，且子宮內膜異位的患者中不孕的比率高達30-40%相較於一般婦女的15%明顯高出許多因此子宮內膜異位症一直被認為和造成婦女不孕有相當密切的關係。

子宮內膜異位可能造成婦女不孕的原因

•輸卵管、卵巢沾連:
影響輸卵管的通透性與活動力造成輸卵管抓卵的功能減低，可能在卵巢表面形成膜性沾連影響排卵。

•排卵異常:
根據文獻的報告，子宮內膜異位症患者其排卵異常(如不排卵或即使有卵泡、卵泡也不易破裂、黃體不足、泌乳素分泌過多)等的現象較高

•免疫因子異常:
子宮內膜異位症病人之體內，其免疫球蛋白、自體抗體、巨噬細胞數目及活性均較正常婦女來得高，這些異常之免疫反應可能會影響胚胎之著床以及增高流產率。而巨噬細胞更可能會直接吞噬精子。　　

•其它:
有些研究發現子宮內膜異位症患者其釋放出的前列腺素較高會影響精子與輸卵管之活動力及黃體之功能。也有文獻指出子宮內膜異位症患者其卵子之受精能力較低。

想懷孕的子宮內膜異位患者應如何自處

　　美國生育學會在1985年將子宮內膜異位症分為四期，第一期之子宮內膜異位症為微度；第二期為輕度，第三期為中度，第四期為重度。臨床上依照自己子宮內膜異位的輕重不同程度想要懷孕的子宮內膜異位患者應對此疾病有不同的應對方式首先我們須了解截至目前為止並沒有足夠的證據顯示任何針對子宮內膜異位的藥物治療可提高子宮內膜異位患者的受孕力相反的在使用藥物治療的這段時間由於不會排卵因此基本上妳是不可能懷孕的因此對於輕度的子宮內膜異位患者適度的使用排卵藥物刺激排卵來增加受孕的機會應是合適的選擇一但在確定自己有排卵且無其它可能造成的不孕因素但仍無法懷孕就應考率慮進一步接受接受人工受精或試管嬰兒

　　中度的子宮內膜異位患者由於常伴隨有不同程度的輸卵管卵巢沾連因此以腹腔鏡手術來清除這些沾黏甚或子宮內膜異位瘤的確是對增加懷孕率有一定的幫忙個人認為可在術後依輸卵管的暢通與否卵巢受侵犯的程度與病人的年齡來決定是要從吃排卵藥慢慢作起或是直接接受試管嬰兒的治療

　　而對於重度的子宮內膜異位患者由於輸卵管卵巢常受到嚴重程度的破壞即使術後想自然懷孕的機會也不大因此直接進入試管嬰兒應是最直接的方法

　　由於子宮內膜異位是一種俱高復發率的疾病因此對於想要懷孕的子宮內膜異位患者最不智的作法就是傻傻的等待懷孕的自然發生而什麼都不去做其實每個人應依照自己的情況若想早點懷孕就積極一點接受不孕的治療而若目前不想懷孕也應使用藥物來控制疾病的進行與復發並定期至醫院接受病情的評估

　　<圖片>由於性交疼痛(dyspareunia)而造成不容易受孕：

　　在子宮內膜異位症之病人裡大約有三分之一之患者會出現性交疼痛之症狀，其中根據估計大約有1％之病人無法忍受此一症狀而採取禁房事之措施，這可能也是子宮內膜異位症造成不孕之原因之一。

不孕症婦女子宮內膜異位症之處理原則：

　　不孕症婦女在臨床上若懷疑患有子宮內膜異位症，則腹腔鏡檢查是必需的。

　　<圖片>屬於第一期或第二期之患者：

　　如果患者較年輕、不孕時間短且臨床症狀不明顯者，可先採觀察之方式處理。如果病人出現臨床上之不適症狀，則可先採用藥物之療法(medicaltreatment)。這類病人如果經過半年至一年後仍然未受孕，應建議接受第二次之腹腔鏡檢查再加以評估。於第二次腹腔鏡檢查如果發現有殘留之子宮內膜異位組織，可採取燒灼或雷射處理。

　　以藥物治療之優點為症狀可獲得改善，內膜異位組織可獲得緩解，且較不會造成骨盆腔組織之破壞，但是藥物所帶來之副作用仍需加以考慮。經由腹腔鏡作手術治療雖然相當簡便，且對於骨盆腔組織之破壞很少，但是需要較昂貴之設備以及熟練之手術技巧。目前許多學者對於使用腹腔鏡作手術治療之效果仍持相當保守的態度，尤其對於輸卵管或卵巢周圍沒有粘連之病人，一般認為仍以藥物療法為主。

　　藥物治療目前最常用的藥物是Danazol，每天400-800mg，服用3-6個月，主要副作用是會有青春痘，變胖等男性化傾向，另外progestin也可用於治療Endometiosis。最近的趨勢，是用GnRhagonist所造成的pseudomenopausal來治療，效果與Danazol和progestin一樣好，但長期使用會有osteopo-rosis之虞。

　　這類病人如果經過上述之處理仍然無法受孕時，可進一步考慮利用GIFT或TET來幫助她們達成懷孕。

　　<圖片>屬於第三期或第四期之患者：

　　這類病人如果不出現輸卵管或卵巢周圍粘連時(例如僅有單獨一側之卵巢巧克力囊腫)，仍然考慮先以藥物療法為主。經過6個月之治療後再施以第二次腹腔鏡評估，必要時可同時施予腹腔鏡手術將卵巢囊腫去除。

　　如果病人出現嚴重的骨盆腔粘連時，保守性的手術療法是必需的。近年來有許多學者主張在手術治療前先給予病人3至6個月之藥物治療法，如此可以減輕子宮內膜異位症之程度，使得手術較容易進行。至於手術後合併使用藥物療法，則目前之看法尚有爭議。有一派的學者認為這類病人在手術後六個月內最容易懷孕，因此不主張在手術後合併使用藥物療法。但是另一派學者的看法不同，他們發現重度的子宮內膜異位症患者在接受保守性手術後再加上三至六個月的藥物治療可以獲得較高的懷孕率。

　　這類病人如果上述治療仍然無法懷孕，或者骨盆腔有嚴重粘連時，可考慮以IVF-ET作進一步之治療。