人工生殖療程前是否該針對那些狀況做好準備 ?
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台北榮總不孕症科主治醫師黃貞瑜 |
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以下摘錄自台灣生殖醫學會會訊 2019 Sep
人工生殖的發展,讓許多不孕夫婦圓滿生子的夢想。試管嬰兒療程儼然已成為婦產學界的顯學。然而,臨床經驗豐富的醫師都知道,有些病人精好卵好胚胎好,就是無法成功懷孕,顯然,試管並非讓病人成功懷孕的唯一王道。能夠協助病人懷孕,應就各個環節全盤考量,才不枉費病人付出大把鈔票中的殷殷企盼。
以下針對六大狀況,就現有文獻,為各位同業整理「人工生殖療程前該考量的準備」:
一、輸卵管水腫
輸卵管水腫的存在,不僅使懷孕率降低,更增加子宮外孕的風險。因此,在人工生殖療程前應消彌輸卵管水腫的負面影響,讓病人更容易成功懷孕,也減少施術醫師必須緊急處理子宮外孕的可能困擾。以現有文獻之共識,切除患側輸卵管之臨床預後比單純只吸除水腫內液體來得好;而患側輸卵管之切除或盡可能靠子宮之近端阻斷,無論就引卵過程、卵胚狀況、懷孕成功率等各項指標,都不相上下,因此醫師可就臨床狀況幫病人評估要進行切除抑或阻斷。
二、子宮內腔狀況
1. 是否在療程前要做子宮鏡?
以目前眾多文獻證據統整的結論,子宮鏡可發現一些潛在的病灶,而療程前之子宮鏡可提升臨床懷孕率,但就活產率來看,對兩次以上試管失敗的患者比較有幫助。
2. 是否在療程前要做子宮內膜輕刮術?
子宮內膜輕刮術之功效,眾多研究結論仍不一,可能對於首次植入者沒有幫助,而如果連續兩次以上失敗者,療程前於黃體期執行子宮內膜輕刮術可能有幫助。筆者認為,由於各篇研究的輕刮方式不一,難以統一量化,這可能是不同研究之結果互相矛盾的關鍵原因,應待更完整的研究來定位子宮內膜輕刮術之角色。3. 中膈子宮:如能進行手術將中膈消除,可提高懷孕率與活產率,惟因子宮畸形發生率不高,因此皆為觀察型研究之結論,隨機對照研究闕如。
4. 子宮內腔沾黏:如能進行手術分離沾黏,可提高懷孕率,但多為觀察型研究之結論,且沾黏之嚴重程度不一,或術後可能再度造成沾黏,也可能影響到後續懷孕之順利程度。
5. 前胎剖腹產之疤痕凹陷:是近年來漸漸被發現的問題──由於前胎剖腹產之疤痕纖維化內凹,可能造成一些積液,或許因為容易成為細菌的溫床,或者本身聚集一些不利因子,因而減低懷孕率。現有的觀察型研究,有些以腹腔鏡、有些以子宮鏡,
切除該處疤痕凹陷處重新縫合,後續皆有不差的懷孕率。
6. Arcuate uterus:毋須處理
7. 子宮內膜息肉:切除可提升懷孕率,惟此結論來自至今僅有之一篇隨機對照研究。
8. 子宮內腔黏膜下肌瘤:請見下一章節
三、子宮肌瘤
目前較有共識的是子宮內腔黏膜下 (submucosal) 肌瘤必須處理以提升懷孕率,
子宮漿膜下 (subserosal) 肌瘤不影響受孕率因此可不處理。而子宮壁內 (intra-mural)
肌瘤因位置、大小等異質性太高,因此各家研究結論不一。大致上,如果子宮壁
內肌瘤壓迫子宮內腔,或在核磁共振下發現有壓迫 junctional zone 的話,被認為
仍會影響懷孕率。然而,多研究統合分析顯示,intramural myoma 即使沒有壓迫子
宮腔,即便肌瘤直徑不到五公分,試管懷孕率、活產率仍較低。還好若 intramural
myoma 只有單顆且不足三公分、沒有壓迫子宮腔,較不用擔心懷孕率。
四、子宮腺肌症
子宮腺肌症 ( 瘤 ) 會影響著床率、增加流產率,且以瀰漫型之子宮腺肌症為甚。
然而若在療程前切除子宮腺肌症,不僅不可能切除乾淨,也可能增加懷孕過程中
子宮破裂與胎盤植入之風險。因此,人工生殖療程前並不建議將手術作為子宮腺
肌症不孕患者的第一線治療,而會先採取施打 GnRH agonist, 然而,此作法至今也
只有兩篇觀察型研究,隨機對照研究仍闕如。
五、子宮內膜異位
應考量不孕患者之年齡,若超過 35 歲,建議直接進入人工生殖療程,而不要
先以手術處理子宮內膜異位。35 歲以下之求孕患者,應先確認其卵巢存量(超音波
量測基礎濾泡數並抽血量測 AMH 為兩項最有力的指標),若基礎濾泡數不足 10 或
AMH<2,也建議直接進入人工生殖療程,而不要先以手術處理子宮內膜異位。若卵
量足夠,還要考量輸卵管通暢,且只有單側卵巢有子宮內膜異位、不曾手術過之
患者,方可以手術提升其懷孕率;而如果沒有上述條件,還是得借助人工生殖療程,
而非以手術優先。
六、甲狀腺功能
近十年來針對甲狀腺狀況對生殖影響之研究推陳出新,而根據這些研究結論,
美國甲狀腺學會之治療指引建議,若要進行人工生殖療程者,最好先確認 TSH,
且最好將之控制在 2.5mIU/L 以下。尤其若有甲狀腺抗體,即便 TSH 在一般人的正
常範圍內 ( 通常實驗室之參考範圍為 0.4-4.2 mIU/L) 可能使流產與早產風險提高,因此更要控制。而人工生殖療程前,發現有甲狀腺抗體者,多研究綜合分析顯示試管
活產率較低、試管懷孕後流產率較高。而如果在人工生殖療程前若 TSH 超過 4.2,
即便 free T4 正常,仍建議要控制 TSH 至正常範圍內 ( 最好是 2.5mIU/L 以下尤佳 )
再進行人工生殖療程。除此以外,必須注意 TSH 之量測必須在開始引卵用藥之前,
否則可能會有偏差。
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