 子宮中隔之治療指引
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馬偕紀念醫院 謝承恩醫師 |
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本文出自台灣生殖醫學會會訊
ASRM 提出本指引是以systemic review 的方式，為子宮中隔提出明確的治療適應症和
治療方式。專案小組由4 名專家組成，搜羅了1034 篇文章，經過嚴格評讀挑選出其中的
204 篇。子宮中隔是最常見的女性生殖道先天畸型，患者不必然有不孕症的困擾，初次診斷有可能是因早期流產就診、抑或是無意間由超音波檢查發現。若經過仔細的診斷及合適的手術治療，懷孕預後會有顯著的改善。
子宮中隔導因於embryonic week 20 週以前，雙側Müellerian duct 交通的組織沒有被完
全吸收。盛行率從千分之1 到千分之15 都有人提出，分歧度大的原因是許多患者可能完全無症狀。過去子宮中隔被認為大部份由fibrous tissue 構成，但較近期的研究以組織學切片和MRI 的分析推翻了這個說法，應是由大部份的肌肉纖維和少部份的fibrous tissue 構成。雖然11~30% 的Müellerian anomaly 會合併腎臟異常，但子宮中隔和腎臟異常並無明確關係，故子宮中隔患者也不需常規的接受腎臟檢查。
定義和診斷
麻煩的是，雖然先天性生殖道異常的發現可以回溯至19 世紀，直至今日子宮中隔的嚴
謹定義仍舊是眾說分云：
● European Society of Human Reproduction and Embryology 和European Society for
Gynecological Endoscopy (ESHRE-ESGE) criteria 說中隔突出子宮腔的部份要超過
子宮肌層厚度的50%
● 過去的American Society for Reproductive Medicine (ASRM) criteria則並未提出明確定義這也造成了診斷上的不一致。下圖Figure 1 介紹的是ASRM 這次提出對於Arcuate /
Septate / Bicornuate uterus 的鑑別方式，或可做為臨床上模棱兩可個案的依歸。
● 合併Septate / Bicornuate 的個案確實存在：意即中隔大於1.5 公分深，但子宮底又
是下凹的。若下凹的深度小於等於1 公分，則應納第入子宮中隔的診斷中。
● 弓型子宮(arcuate uterus) 雖然和子宮中隔同為生殖道中軸線吸收的問題，但應視其
為正常變異(normal variant)，必需和子宮中隔鑑別清楚。
● 子宮中隔又可細分為部份中隔、完全中隔；完全中隔又可細分為有無合併子宮頸中
隔、雙子宮頸、和有無合併陰道中隔。完全中隔要和雙子宮(uterus didelphys) 仔細
鑑別，兩者都可能合併雙子宮頸和陰道中隔，但雙子宮的兩個uterine horns 是分開
的。
若單純作為診斷的工具，3D 超音波、生理食鹽水灌注超音波子宮造影術(saline
infusion sonohysterography; SIS)、和MRI 較傳統的手術方式( 腹腔鏡加子宮腔鏡) 更佳。主要的優點是侵犯性較低，而在初步影像診斷完成後，也可加上子宮腔鏡進一步確診。使用單一種影像診斷常常是不足夠的。
不孕症
大多數子宮中隔的患者有辦法自然受孕，子宮中隔是否會導致不孕症目前證據仍不充
足。現有的文獻受限於過少的個案數，而且結果並不一致，只有少數研究指出子宮中隔會有較高的不孕症比率且未達統計差異。
有數個觀察性研究指出子宮腔鏡中隔切除術可以有效改善有不孕症問題患者的臨床懷孕率。
● 一篇127 位個案的回溯性研究指出(Int J Gynaecol Obstet 2011;113:128–30)：患者
皆為不明原因不孕症、無男性精蟲異常、且發現子宮中隔的個案。102 位接受中隔
切開術的患者較25 位選擇不接受手術的患者，在後續14 個月追蹤期有較高的懷孕
率(43.1% vs 20%, P=.03)。
流產及懷孕併發症
有足夠證據支持子宮中隔會導致流產及早產。
● 個案數最多的是來自一間生殖中心的統計(J Perinat Med 2002;30:9–17)，689 位被
診斷有子宮中隔的患者和其他15,060 位一般族群的產婦相較：早期流產率是41.1%
比上12.1%、早產率是12.6% 比上6.9%。
證據指出子宮中隔會增加周產期併發症的風險，如胎位不正、子宮內生長遲滯、胎盤早
期剝離、胎兒死亡。
● 一篇meta-analysis(Reprod Biomed Online 2014;29:665–83) 發現子宮中隔相較於
對照組：有較高的第一產程流產率(RR 2.65, 95% CI, 1.39–5.06)、早產率(RR 2.11,
95% CI, 1.51–2.94)、胎位不正比率(RR 4.35, 95% CI, 2.52–7.50)、子宮內生長遲
滯(RR 2.54, 95% CI, 1.04–6.23)、胎盤剝離(RR 4.37, 95% CI, 1.12–17.08)、周產
期死亡率(RR 2.43, 95% CI, 1.10–5.36)。
有限的證據指出，對於有反覆流產病史的患者，接受子宮腔鏡中隔切除術可以降低後續
的流產機率和提高活產率。
懷孕預後是否真的因中隔大小的不同而不同，目前證據仍不充足。
手術治療
切除子宮中隔的方式包括不帶電的剪刀、單極或雙極電燒、和電射。除了切除方式的不
同，傳統的矯正手術( 如Jones metroplasty) 進行的是中隔的”resection”，而子宮腔鏡常
常進行的是中隔的”incision”。目前尚無充足的證據指出那種切除的方式最佳。
● 進行子宮腔鏡中隔切除術時，用經腹部超音波輔助可以降低uterine perforation的機會，和及時評估切除是否完整。
● 中隔切術後於孕期或分娩過程中出現uterine rupture 曾有18 個case report ！風險因子
包括過度的中隔切除、穿透子宮肌層、uterine performation、過度的使用電燒和雷射。
雖然有限的證據指出中隔切除後2 個月子宮腔便會恢復，但ASRM 認為證據力仍不足。
在進行子宮腔鏡中隔切除之前，是否需要使用Danazol 或是GnRH agonist 使子宮內膜
盡可能變薄，目前尚無證據作出建議。
在進行子宮腔鏡中隔切除之後，是否需要使用預防沾黏的處置，目前尚無證據作出建議。預防方式包括抗生素、含銅IUD、balloon stent、14Fr 導尿管、玻尿酸凝膠、術後給予口服E+P…等。但目前大部份的clinical trial 無統計上顯著差異，且術後子宮腔沾黏的發生率並不高。
對於合併不孕症、流產病史、或產科併發症病史的子宮中隔患者，考慮中隔切除術是合
理的選擇。對於沒有不孕症、流產病史、或產科併發症病史的子宮中隔患者，考慮中隔切除術也是合理的選擇，但需和病患詳細討論過可能的風險與效益。 |
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