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生殖醫學中心主任/蔡永杰醫師 【荷爾蒙過去的歷史】 女孩子觀察到有停經現象約在紀元前三百八十四年亞理士多德的時候，其發現女孩約在40歲之後月經即停止（目前的婦女約50歲才停經，這是因為以前的營養較差之故），隨之生育能力便喪失。這是歷史文獻上發現最早談論此問題的相關記載。繼之，自西元前三百八十二年至19世紀初這段時間有關女性更年期的紀錄是一片空白，這是因為傳統以來女性在家庭是扮演弱勢的角色，社會較不注重女性健康方面的問題。直到19世紀初，有關女性醫學-更年期的問題才又成為話題；中間大約經過了一百年，在19世紀末的時候才有讓缺乏女性荷爾蒙的婦女補充女性荷爾蒙進而恢復健康與美麗的想法。在當時這僅是想法尚無法進行此項治療。1923年，可由牛的身上提煉出女性動情素，由於此項技術尚未成熟，所以提煉出的荷爾蒙並沒有在臨床上使用。 1943年，提煉出最早的女性荷爾蒙製劑-普力馬林O(PremarinO)後，此種藥才被廣為使用，普力馬林也是目前歷史最悠久的女性荷爾蒙藥物。但是補充荷爾蒙並不是完全沒有問題，在1975年證實不當的女性荷爾蒙使用過多，得到子宮內膜癌的機率也會增加。因為動情素會促使子宮內膜增厚，在早期荷爾蒙補充的觀念裡並不曉得在保有子宮的女性身上作荷爾蒙補充除了補充動情素外同時也要補充黃體素，所以造成子宮內膜無限制的增生，罹患子宮內膜癌的機率大幅提高。後來才知道黃體素可拮抗動情素在子宮內膜的刺激作用、預防其增生，因此荷爾蒙補充和罹患子宮內膜癌這兩者的相關性從此就降低了。 在1980年後就出現其它女性荷爾蒙製藥，有口服的、塗抹的、用貼的或是以注射的方式來補充，種類相當多變化。到了1990年之後又研發出更新的荷爾蒙藥品，我們既然知補充女性荷爾蒙對骨骼、腦神經及心臟血管有幫助，但其若缺少黃體素相互的調控，就會刺激乳房組織及子宮內膜的生長。那是不是有那種只要抑制骨質疏鬆、保護心血管而不會刺激乳房成長的藥？這就是目前和未來努力發展的方向。 ◎使用方法 醫學上任何一種藥物其在使用後是否會造成一些併發症或是癌症，一般都要經過五十到年長期的病例追蹤探討才可以蓋棺定論其真正的療效及副作用。就像最初荷爾蒙的補充僅有動情素，所以病患得到子宮內膜癌的機會就增加。後來知道黃體素也需一起補充，可降低罹患此病的機會，所以複合式的荷爾蒙藥物（動情素和黃體素二合一）就誕生了，這種藥是吃21天停7天。若以每個月的月經週期28天來看，有人喜歡配合停經前自然的月經週期來補充荷爾蒙，就較偏好前述的用藥方式。另一派學者責任為既然補充荷爾蒙的用意是在於對身體有好處，那就持續性天天都需補充荷爾蒙。至於以貼的方式來補充荷爾蒙，有人是覺得較不會發胖。也有人以皮下植入或用藥膏塗抹或是以注射的方法補充，目前也有人會在女性荷爾蒙內加入些男性荷爾蒙來補充或是針對女性荷爾蒙接受器治療的藥物如組織特異性的治療，其優缺點在後面會加以說明。 古時候的人因為營養差、疾病多、醫藥又不發達，所以壽命較短，更是不知道「更年期」為何。「更年期」是因90年代後女性平均壽命延長後而出現的新名詞。現在會重視更年期這個問題主要和女性壽命的發展有關。 ◎個論： （一）單一循環性的女性荷爾蒙 【以圖表示】 （二）連續循環性的女性荷爾蒙 適用在已經切除子宮的婦女。因為沒有子宮就不會有刺激子宮內膜生長的問題。有子宮的人，有的人喜歡動情素吃21天，後面再服用幾天的黃體素。但也有人認為既然補充動情素對身體事有益的，則採取365天每天服用動情素的方式，但為了保護子宮內膜，這段期間也要補充一些黃體素。 （三）二合一的荷爾蒙（含動情素和黃體素） （四）單一種女性荷爾蒙（紅色的藥粒） 1、第一個女性荷爾蒙製劑是由美國惠氏藥廠製造。後來陸續有不同劑量的女性荷爾蒙出現於市面上。 2、醫學的進步是階段性的，早先可在醫院拿到1.25毫克（？）的劑量（此算是劑量較高的）。現今醫 療的趨勢是補充的劑量愈低愈好，剛好夠預防骨質疏鬆的產生為原則。 → 國外的報告顯示西方人只要吃0.625毫克（單位？）的劑量就可以預防骨質疏鬆的產生，由於西方人和東方人的體質有所差異，國內有些醫師認為東方人只需服用0.3毫克（單位？）即可達到預防的效果。這部分至今沒有明確的研究報告提出，所以仍是依照國外的用藥標準給藥。這種藥是單一的雌性素而不投予黃體素，適合子宮切除的婦女來使用。 → 普力馬林是1942年第一個製造出的女性荷爾蒙，因為是由馬的尿液所提煉出，造成當時一些保育人士的爭議。裡面含有10種以上的馬類的雌性素及其它未被證實的化合物。有人認為是否基因工程合成的荷爾蒙會較衛生且品質較好。不論如何，普力馬林仍是目前使用最為普遍的藥物。比較補充動情素和〔動情素+黃體素〕對子宮內膜的差異。 →循環性荷爾蒙 1到28天是補充動情素，後面12天是吃。適合正值更年期及經期 不正常的婦女。為何此種要要這樣吃呢？有人在50歲停經，但其在45、46歲時即進入更年期，在更年期時月經並沒有完全停止，指示月經不規則。可能是好幾個月才來一次。根據的定義，更年期是指月經半年或一年才來一次的人。如果以定義來看其還沒更年期但已有症狀出現，可以以這種方式給藥，荷爾蒙控制效果較好。perimenopause(接近或剛進入更年期)這種病人，她們不是完全沒有月經，只是很久才會來一次，以這種方式補充荷爾蒙，不僅會讓病人心裡較舒服且控制效果也較好。這種方式適合剛進入更年期的婦女，其只是經期不正常，英文稱為"perimenopause"，指接近或剛剛進入更年期。我們知道荷爾蒙是慢慢掉下來，荷爾蒙降低至30以下才算是更年期。Perimenopause的病人其荷爾蒙濃度在50附近，其還是有缺乏荷爾蒙，所以開要讓其補充荷爾蒙對病人心裡及生理上是較好的。 一般我們會建議年齡低於50歲的婦女使用上述方使補充荷爾蒙，讓其每個月還是有月經來。50歲以上的的婦女則是建議天天補充荷爾蒙，因為她們本來就是應該停經，不需製造每個月仍有月經的假象且這種要一旦停止月經就會來，故可採用此方式。適用停經一年以上的婦女，目的是治療及預防骨質疏鬆症的產生。此種吃法較沒有停經後出血的問題。 →上一張slide 有些廠商會在此類藥物中加入男性荷爾蒙，但是有服用男性荷爾蒙的女性會比那些沒有服用的人骨質會較為疏鬆，另一方面男性荷爾蒙也和女性的性慾有關，其會提高性生活的滿意度。女性在進入更年期之後，對於性生活的需求會下降，主要是和男性荷爾蒙有關。男性荷爾蒙有50％是由體內的脂肪轉變來的，25％是來自腎上腺，剩下的25％是由卵巢產生。一旦卵巢進入更年期後喪失功能而缺乏男性荷爾蒙，導致性生活的滿意度降低，這是有可能的。有人發現到這一點，將女性荷爾蒙製藥中添加一些男性荷爾蒙，使得性生活滿意度提高且降低患者本身的焦慮及不安。根據美國婦產科醫學會的報告指出一位42歲的婦女因子宮或卵巢長了腫瘤而將其全部切除，此種患者除了補充女性荷爾蒙外，更適合再加入一些男性荷爾蒙來補充。若是年輕的病人將子宮或卵巢完全切除，她性生活滿意度下降的比例比那些自然進入更年期的人更明顯。相對地服用男性荷爾蒙也會產生一些副作用，像是女性男性化其特徵為多毛、長鬍鬚、出現喉結、胸毛、會長青春痘及膽固醇增加等。使用男性荷爾蒙最大的問題是 其所使用「適當的量」未定，因此很多婦產科醫師不知道在補充女性荷爾蒙時，該不該也順便給病患補充一些男性荷爾蒙。 1997年的報告發現：有服用含有男性荷爾蒙的女性荷爾蒙製藥的人，他們的性生活頻率比沒有補充的人提高很多。男性荷爾蒙對性慾及性滿意的所造成影響：性生活的比例提高、增加性生活的歡愉性及高潮、性生活的需求提高、性生活的滿意度也提升，整體分數是沒有服用者的一倍以上，這是服用男性荷爾蒙對女性的好處。有下列情況者建議其服用男性荷爾蒙：第一、有使用一般荷爾蒙但仍會出現潮紅、盜汗的現象，在不想增加一般荷爾蒙劑量時可嘗試補充一些男性荷爾蒙；第二、本身是骨質疏鬆的高危險群婦女，所謂「高危險群」是說平常缺乏運動，骨質較細者或是使用一般荷爾蒙補充但對性生活的滿意度很差者，也可考慮補充一些男性荷爾蒙。現在大家最擔心也備受爭議的話題- 「補充荷爾蒙是否會導致乳癌的產生」？ 【英國大英醫學雜誌9月份圖片】女性服用荷爾蒙前三年先做一次乳房攝影， 可發現乳線組織只有一點點；同一個人在服用女性荷爾蒙三年後，再做一次乳房攝影，乳房變大了（即乳線組織增生）。 【乳癌的發生率和女性年齡及荷爾蒙補充時間長短的關係】 這張圖片是告訴我們一個乳房細胞從正常乳房細胞→乳房細胞增生→細胞發育異常→腫瘤形成的整個過程。目前沒有任何一項證據證實補充荷爾蒙會導致女性朋友罹患乳癌，但它的確會造成乳房細胞增生的現象。 由藍色的線可發現沒有服用荷爾蒙的女性在45歲之後罹患乳癌的危險性就一直增高；服用5年荷爾蒙的女性，罹患乳癌的危險性和沒有服用荷爾蒙的女性沒有差異；但是在服用荷爾蒙10-15年後，罹患乳癌的危險性會稍微提高。在台灣補充荷爾蒙的風氣剛興起，目前尚無人補充那麼久的荷爾蒙，應該沒有此種疑慮。【英國大英醫學雜誌9月份圖片】
總之，目前為止並沒有任何證據顯示補充任何女性荷爾蒙會直接導致乳癌的產生。但不斷出現的研究報告是提醒我們要小心用藥，因為藥物多半是作用在細胞的接受器上或是恢復身體失衡的機能，多少都會產生一些副作用，所以要慎選有效且副作用小的藥物，以期能達到最大的療效。 |